漫談美式醫療

作者李鶴彰

自序美國醫學教育的片羽心航

「感謝您賜給我醫師的特權，讓我爲人們服務，代爲處理病痛與折磨。您所創造的生命，願我永遠對他崇敬，讓我一直留神，明白神聖的生命權利，絕不被個人所破壞；讓我對人類的愛更深，使我能永遠快樂地奉獻自己，服務傷病患者；協助我耐心地傾聽，仔細地診療，光明正大地開出處方，一切出於眞誠；教導我溫柔與技巧，成爲一個有愛心又有智慧的醫師。」

1997年，我正式穿上白袍，進入臺灣大學附屬教學醫院當實習醫師，這是當時康寧基督生活團的準醫師禱言。沉浮二十餘載寒暑，走過北美數地，已不再交戰著該「落葉歸根」還是「落地生根」好？經歷漫長的訓練過程，坎坷的執業歲月，我竟也開始教起美國的醫學生和住院醫師了。「一切出於神聖的生命權利，耐心地傾聽，仔細地診療，光明正大地處方」，竟是經過的每一個工作崗位與醫學院共同的要求與必要的訓練，更是醫學教育最終共同的目標。

〈杏林話杏壇〉是在《醫藥生活週刊》連載的片羽心航，本書《漫談美式醫療(Making of a Doctor)》也因此集結了這段人生行腳中所留下的雪泥鴻爪。劇中人個個真實，都是想在美國醫療教育系統内進行創新教改的同道們。不論我們承不承認美國的醫療系統是不是執世界牛耳，但美國醫學院醫師的養成過程，以及專業醫師的訓練計劃，無庸置疑地一直是全世界醫界教育的標竿。執牛耳並不表示是最好，但是在不斷的創新、嘗試、失敗、改進的流程裡，有五十個州府的美國，即使各州各自為政，還是演練出一套標準的醫學教育常軌。而醫師養成後，經過專業訓練到能夠執業，並不是簡單地循著一條直線前進即可。

醫療事業裡，事繁倥傯，美國的醫療體系由最簡單的個人付費制度走到六〇年代的全民耆老健險(Medicare，見〈史丹福的勇者〉)；到保險業者良性競爭産生了管理醫療制度(HMO，見〈内科主任政治學〉)；享受改變中，制度的更迭，是醫學院從來沒有教過的；而第一線的醫師們，在昂貴的醫療器材與治療費用的壓力下，竟然還能夠折衷斡旋，在政治上以草根力量影響國會，在醫療體系裡不管是教學研究還是醫療品質，繼續在全世界保持著領導的地位。

《杏林話杏壇》話的就是這些瑣碎的事情，而在美國能進到醫學系成為醫師，一直還是莘莘學子們熱門的科系。能夠進到好的醫學院並不保證能夠進到自己理想的專業科目，而即使在專業科目完成全方位的訓練，也並不能保證能夠在社會執業順利。但是，知難行易，再困難的問題，還是有航行曲線(algorithm)可以遵循的。

《M.D.:漫談美式醫療》以初篇討論醫預科(Pre-Med)的申請。美國絶大多數的醫學教育是在學士後醫學系完成，以取得醫學博士學位。所以，醫學系類似研究所，必須完成四年的大學本科教育後，才能升入醫學系，但絶大多數的醫學系申請都有對醫預科的基本要求，也就是高中升大學的階段，如果能夠選擇趨近醫科的課程，比較有機會能夠申請到醫學系。第二章是醫學系篇。全美國有數百家醫學院，都有醫師、醫學博士養成的醫學系，看似複雜，但被認可的醫學院都屬於AAMC(美國醫學院協會，Association of American Medical colleges)系統 (網址www.aamc.org)，本章討論醫學系的申請以及奮鬥圖存的技能(Survival Skills)。第三章住院醫師篇，住院醫師的養成計劃不只是醫學院獨有，較大型的社區醫院大多也提供住院醫師的養成計劃，即使是外國醫學院畢業生(FMG)只要選對主攻科別，也能夠完成自己心儀的專科訓練，只要申請過程路走得對，其實並不困難。住院醫師申請也有一套全國的制度，被認可的住院醫師訓練教學醫院須經過美國畢業醫師教育鑑定委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education的核定(網址 www.acgme.org)。

《M.D.:漫談美式醫療》主篇的四大篇全是個人與醫學院教學有關的經驗。「醫師養成篇」裡有七則故事：〈哈佛之後的路〉看似灰暗，但卻是從醫學系到住院醫師養成之後長達七年的真實見證，〈好萊塢標準病人〉談及臨床教學的標準制度；〈紅色敞篷跑車〉是目前醫學院最流行的PBL教材法；〈加拿大愛滋病專家〉就提到如何撰寫PBL劇本；〈加勒比海醫學院〉提及外國醫學院畢業學生在美國醫教系統内也可以奮鬥成功；〈雷公導師〉提及生命導師在醫教裡的重要性；〈輔助生産術〉則描述醫師養成過程中的一個場景。

「醫師杏壇篇」收集了七篇文章，〈義工老師〉論及美國志工與醫教相關的制度；〈命運交響曲〉是個人的心路歷程；〈我的優缺點〉告訴大家不了解自己則無法上杏壇；〈享受改變〉主張醫教不是一成不變的；〈波斯牙醫〉描述即使是牙醫學院也與醫師養成有類似性；〈納許定律〉與〈老二哲學〉涉及教育方向的觀念。

「杏林領導篇」有六個故事。作為一位醫師，不論處在任何角色，都必須面對衆人之事，也就是公共事務，而領導是絶對的必然，〈僕人領導學〉就是醫界裡最基本的衆人之事的觀念；< 史丹福的勇者 > 描述美國醫療公共事務的變遷；〈醫師人事室〉是微觀的醫院政治討論；〈錢之事〉自然是顧其名知其意；〈内科主任政治學〉是大醫院小醫生的互動劇本；〈大愛領導術〉則加入個人的淺見o

附加的一篇是「老年醫學篇」，無可否認在新世紀人類醫療品質與技術的精進，壽命的延長，推動了年齡層繼續的老化，醫學最具前瞻的科系卻將是人類老化的老年醫學(Geriatrics)；在全世界的個人化、數位化風潮裡，美國絶對不是照顧銀髮族的最先進國家，但是「他山之石可以攻錯」，收集的五篇文章〈冷門老年醫學〉揭發出老年醫學的必要性；〈浮羅超專科〉談到老年超專科成立的困難；〈當銀髮族視死如歸時〉是洛杉磯華語電台烏蘭主持的「廣播手札」，〈老有所居〉是老年醫學的部分理論與實際；而〈退休生活社區〉卻有點像是個人對老年照護想法的烏托邦吧。

執業醫師篇，是開業的甘苦談，當醫師開業，小的診所像個體戶；與幾位醫師共同開業，又像經營一個企業，不論如何都需經過繁瑣的規章，以及營利事業的體制，執業篇嘗試給予有志開業的準醫師，初期的建議與數項執業「撇步」。因個人的胃腸專科經驗，並附加了三章短文，〈胃病的三角習題〉談到螺旋菌的發現顛覆了從前的胃疾理論，〈大腸鏡檢〉是現代預防醫學的一個範例，〈腸躁症〉則為部份無解的醫學尋求老祖宗的理論。

醫學教育裡的醫師養成，是知與行的合一，不只是宗旨，更是終極目標，醫師將要代表的不只是診療，更不只是處方，應該是温柔與技巧，愛心與智慧，更是對人類生命權利的真誠。《M.D:漫談美式醫療》是初淺的生命歷練與體驗的紀錄，謹就教於華人先進。

作者李鶴彰Herbert H. Lee, M.D.，M.S.Ed.