行醫之無奈
作者 李彥輝
大家也許知道在美目前當醫師並不怎麽好，工作時間長、報酬也減少、醫療商業化、地位不大受尊重、醫療過失【誣告】層出不窮——除外請讀下列：
（一）HIPSA(Health Information Privacy & Security Act)規定有些不合理，反會弄巧成拙？
2007美國會參議員Lehey及Kennedy主導通過了健康信息隱私安全法案HIPSA，其中還設下一項規定即在醫療機構內不得呼喊病人之全名、只能叫名first name而不得叫姓last name。一方面又抱怨很多醫院醫護人員把病人弄錯，如此規則下來更會造成錯誤。為了叫病人全名時為其他人知道有某某人來看病而隱其姓，是否因噎廢食？在我診所中好幾次叫某病人名時竟有好幾位應聲，這還好。若有些病人沒好好聽或剛不在場以致醫護人員叫錯人，入診療間才知弄錯甚至錯還不知，還告訴弄錯之病人和他、她同名病人之資料，如此情況未知是否有人在該兩位美參議員聽證時指出過？盼日後有所改進!
心得：
在未改進不能叫全名而只喊名不連姓時，醫護人員必須於病人入房間後，私下核對全名於診療開始前，以免張冠李戴。
（二）醫病關系
現在於美醫師被稱 provider，有如商業上往來、買賣關係，已非醫師與病人間互相組尊重之關係。流弊所及，醫療事業商業化，供需關系、成本效益為先，而非過去之醫師受尊重、富有人情味在。如此互不信任之關係或會影響醫病關系，產生摩擦。對雙方都不好，在這一切都以金錢來度量，何況醫病時很多時候也在醫心。
心得：
除非醫師與病人之關係獲得改善，不建在利而植基於以義，難怪醫療糾紛沒法合理解決，雙方都受害、律師得利。
（三）收到空頭支票,徒呼奈何？
在經濟不景氣，人們欠債難免。若稍有錢要還債時，根據統計第一優先稅捐局，還醫療費用尤其醫師費乃排在倒數幾位。又美法律規定還債只要對方開始還些，不管多少，就不能叫collection agency去催款。這還好，有時病人卻開來空頭支票、不但收不到錢反被自己之銀行開罰金付未兌現支票處理之手續費，真是得不償失。在我行醫中就有此事發生過，而且醫師收不到病人錢不得報income lost。關於此如何去防患，未知有何良策？要求付現或會招來唯利是圖、耽誤治療、見死不救之批評及被告。
忘了提及另件有關收款拿不到錢之事：
有年我在馬裏蘭州洛克威爾行醫，按醫院之規定有義務每個月輪流至少一次兼當急診處內科主治醫師，如有急診住院，限定時間內依病況而定去看住院之病人或給轉診或續診（也要看是否對方會接受？）。病人來自各方、各地、本州或他州，有或沒保險均不得拒絕。有一晚我輪值急診處on call帶有呼叫器（手機尚未問世），正在朋友家聚會，突然接到醫院急診處接二連三之呼叫，說有麻省Boston來之旅客因胸痛求急診有必要住院觀察。此時外面暴風雨、雷電大作、能見度很低、天候很不好，無可奈何下開車前往處理。過幾天情況穩定可以出院，向他索取健康保險卡，竟要挾我告訴她妻泄露他是重度抽煙者（其實我不說她也會知道），以此來迫使我【知難而退】，一走了之，可說真倒楣呢。
（四）有人塗改我之處方甚至冒用我的簽名
在我行醫時有人將我開之處方簽上改了數目尤其抗生素、止痛藥甚至管制藥，有些來自病人但也有時我們的醫護人員。至於仿冒我簽名來取得證件尤其駕照最常見，大部分會被州交通廳Motor Vehicle Department所識破，因為他們存有我之筆跡可對照，因此會傳真過來請我認證。通常只要有復印機來復制所有證件存檔或可防止，但規定不準copy處方簽。
心得：
為了防止被塗改處方,或許不印上（後寫上）醫師執照號尤其管制藥核準號DEA No.，只書電話號待藥局來問且可核對所開處方之藥名、劑量、數目甚至病人姓名等來防濫用。又或以簽全名來使較難仿冒。
(五）看遭意外病人被告差些被起訴一醫療訴訟之無奈、糖尿病患包石膏之危險
有一天我所兼職服務之社區醫療中心，來了一位中年非洲裔女老師。她是我們的病人，她這次來乃前一天於百貨公司採買時，被抬物機倒下壓傷左腳-只是皮傷但也去看急診驗傷，照了X光沒發見有骨折、不過被要求到她家庭醫師處續診。她乃於次曰來診所，正好我當班。我看了也檢查了沒發見大礙，也作了記錄。要求她兩星期後回來看且轉診給神經科和骨科作進一步檢查。後來她依約回來，但由我之同事看診。自此以後我就沒再見到她。根據他後來她向律師之陳述，她後來覺得另一腳-右腳痛看了我的同事及骨科均說沒問題，不久就會好。在她之堅持下照了右腳X光看不到骨折。她乃去大學醫院骨科，為了滿足她之要求作了特別檢查除bone scan外還作了phase contrast scan懷疑有chip fracture，乃予以包石膏。不料包太緊加上她有糖尿病右足血液循流不良開始壞死，於是送去另一大學醫院血管外科中心作血管bypass surgery，可惜沒成功繼續壞死且感染。如不切除作膝下斷肢手術或會危及生命。忍痛之下，這位小學老師乃接受right below knee amputation而半殘廢。
她心有不甘乃延請律師進行醫療過失訴訟，不知何因她所告者乃沒立即接受她要求認為她右腳沒骨折之我醫師同事及診所轉診過去之骨科醫，反而沒告不因她有糖尿病而給上石膏致右腳壞死之某大學醫院骨科醫。我也因第一位（除急診處外）看她腳傷之醫師而牽連被告，因此我也去了pre-trial hearing為雙方律師所盤問，對我乃針對 我之記錄中沒對右腳（右下肢）寫下任何字句，留下空白。我回答說病人於我診室時並沒說右腳痛且或許我也沒查出異狀乃沒記錄。原告律師即對我之答復不置可否，幾個月後我方律師告訴我他們決定不起訴我。後來才知於起訴前，我同事及骨科醫師接受庭外和解賠償了事，原告也就不再追訴。
坦白說他兩是倒楣只因沒依病人要求下而被告、致被迫和解。想平常X光照找不出來之骨折而靠非常規使用之特別查出疑有chip fracture，有必要包石膏嗎？尤其病人有糖尿病、末梢血管循流或會不良下更應小心。但這位大學醫院骨科醫師卻依病人要求反而免被告，真不可思議。
在美醫療過失賠償訴訟，先由律師認定是否願意承辦。若願意，則會收集調閱有關資料。有責任不貪心之律師會以合乎下列來決定起訴否？
- A duty was owed 2. A duty was breached 3. the breach caused an injury or damages再進行下一步向法院提訴訟，但提訴訟前常會以原告、被告律師同意下，進行interrogation/document collection/deposition，聽證後或撤訴或和解或提訴。
除非侵權改革tort reform大有進展，由於醫學之進步-診斷及治療高科技之使用、方法之創新，醫療過失糾紛會越來越多，直或間接也會增加醫療費用，困擾醫護人員及機構。
教訓：
醫療過失索賠案件，由美國波及全世界律師trial lawyer有良心，此種糾紛只有變本加厲。加上醫病關係正驅商業化，醫師或非理想職業，方興未艾。除非有效立法規定，大家遵守公平公正之遊戲規則，醫護人員小心不犯錯。若從醫也須慎選專業，盡可能別創新立意、別自不量力、小心行醫、遵守規範，有時還得討好病人建立良好之醫病關係，甚至在不犯法下滿足其願。萬一捲入，慎選辯護律師，別輕易認錯，更不可改寫記錄，與所請作證專家合作，多聽律師之建議，必要時（無法避免時）接受庭外和解，除非很有把握勿訴諸于法院，因美陪審團之制度很受當時之情況、氛圍所左右，有時同情遠勝於事實之雄辯。
Source from Dr. F. Lee 11/2016
Posted in 11/2016
