回憶開業生涯

作者: 林洪謙

好友李汝城醫師，在三、四月間來電話，邀我參加今天的座談會–開業醫師辛苦談。

當時以爲區區一介開業醫師，實在沒有什麼好談的。但想起接近耳順之年，普普通通的開業生涯雖然沒有什麼心得，但也有點感想。況且「蜀中皆大將，也得有廖化」，這就是我現在站在這裡的理由了。

我是I960年畢業，在台大婦產科當過最後一屆的 Fixed Intern (這是編制外的化外之民？）賺過一個月洋洋150元台幣的津貼。

25年前離開住了六年，即可愛、又髒亂的紐約地區回台，再輾轉到現在開業的地方也已經第23年了。多數開業的校友很有辦法，大半solo practice 吧。當年，我沒有錢也沒有勇氣自己搞。剛好中西部一小鎭有個Multiple Speciality Clinic 傳科集體開業的診所) 要給我一份工作去當已經有的一位婦產科醫師的partner。有partner是適合我找工作的性質，不過離開周邊的大都市起碼都二、三小時車距，這一點不是很 attractive。但想起「人間到處有青山」，又感謝內人嫁雞隨雞，沒說非紐約或 LA.不住。結果是「住京都」（久居皆京城），隨遇而安，一待就待到現在了。

參加Multiple Speciality Group的好處是有現成的病人，不需全靠自己bulid up，不同科間的consultation很方便。通常第一年薪水，第二年起按過去的production決定compensation，也買股變成partner，總比個人開業容易很多。但很多賺大錢的科，如骨科、ENT、眼科，…等不太願意參加這種 group practice，因爲 overhead 高。我一向跟錢沒有什麼緣份，也就不考慮這些了。我喜歡只管醫療本身，而其他的雜務如向保險公司或政府機關申報的工作，僱有專人塡打來分工分勞。我與我的partner「當時的 arrangement 是產科病人算是共同的。如此我們輪流値班，才不致於每晚沒睡第二天仍照常工作，婦科則急診不多所以各自爲政。

我已經遇了三個partners，頭一位我 joined 的那位醫生，在第三年就跟隨 Meditation的Gum(教主)跑掉了。說我們擁有的東西，都是身外之物，都是不需要的，而去找尋他的幸福。其實他那時開的車是紅色的Cadillac (以後知道他五十歲左右就去世）。再來的二位老美partners都患有 ”八年之癢”之疾，先後做了八年 partners之後都離開。現在跟我在一起的是個年輕小伙子。

回想這些年頭，深深覺得在中西部小鎭，病人99.99%是白種老美幾乎沒有新移民的地方，黃面孔講英語有 foreign accent 的 F.M.G. (Foreign Medical Graduate) 要生存下去並不簡單。我想在座有些校友也有同感吧: 總覺得他們有一不成文法， American graduate 尤其是白人，在證明不行之前，都假定是行的。F.M.G.則恰恰相反，所以我們得比土生的美國醫生要多幾分努力，不斷地證明你自己才行。我們不管如何努力要get rid of foreign accent 是 next to impossible。剛行醫時病人有時 complain聽不懂我們所說的英語。 communication當然是一個很要緊的事，這只能不斷地努力了。

美國人也是三教九流，我的病人是 mixed population，如鎭上最富有的電話公司所有人的夫人是我的病人，但我也看很多美國醫生拒看的貧病者 (public aid)。不過平心靜氣而言，美國人是比較open minded。只因你是F.M.G.所以不來看你的，大概是極少數。反觀台灣，除在教會醫院裡任職的外國醫師外，如有人在台開業行醫，會是一件簡單的事嗎？

我的分野–婦產科，既是primary care，也是specialist，所以有些病人是靠別的醫生 referral來的。當我in between partner 獨當一面時，我覺得他們都會 refer 病人給我，但一有美國人的partner或外面有獨立開業的美國醫師時，幾乎都會見風轉舵。這種事我都司空見慣，當作人性使然。總之病人的來源得靠自己。行醫最重要的是 practice good medcine, keep up with current medical knowledge，眞正關心病人就會贏得病人的satisfaction，這些人就會reference給別的病人。

美國的開業雖在小鎭與大學的 academic medicine不盡相同，但也不能差得太多。以今天的媒體之多無孔不入，又美國民智極高，所謂standard of care 是 national並不是local。病人有期待perfect result的心態，又有constant threat of malpractice suit (有個不是笑話的笑話說，要是子女不被哈佛大學錄取可以告醫師，沒有給他們生好）。因此看病人要很小心，所有電話裡的會談都要記錄。有時光是一個office call病歷幾乎要寫一整頁。

幾年前在Atlanta參加一年會時碰到一曰本的藥商，他曉得我在這裡開業，對我說：「先生，苦勞」意思是說我過去辛苦了吧！我依照英語文法說，過去辛苦了，現在也辛苦，將來更辛苦，哈哈互笑。

美國的小鎭，到底是什麼樣的地方？以我住的小鎭來說，人口雖只有兩萬 (郡的人口是五萬），但所佔幅地相當大，東西約五英里(八公里)等於台北員山動物園到台大校本部的距離，所以幅員有舊台北市大小，有十個公園，都大到有棒球場、網球場、游泳池等，鎭上任何地方停車都是免費。economy是diversified，有各種沒有煙囱的工廠(clean industry)與周圍的廣闊的 farm land 形成 mixed economy。經濟穩定，沒大起大落，我們的房子也一直不漲價。一直在這裡看病人，就是 public aid (不付錢的窮人也稱呼Mrs. Smith，Miss Johnson….對待他們跟別人一樣，不像台灣的大醫院以號碼代替人名。

現在使用的醫院是1977年才蓋的200床的Health Center，佔地75acre(1 acre約 1210坪)。去年開始25million的擴建，一切還蠻 modem，有 CT scan，MRI，medical oncologist，radiation oncologist，與 surgical oncologist等。麻雀雖小，可說五臟倶全。

住久了才曉得，要到這種地方開業，他們不輕易採用F.M.G醫生，這是第一個阻礙。他們最想要的是白種土生土長的老美，除了血濃於水外，期待人人講跟他們一樣的英語，也可能懷疑外國教育的程度，深深覺得在這種地方開業要用心的地方很多。

至於很多人關心的managed care，對我個人可能影響不大。我們的 clinic 已經有一小HM0，還有contract看其他PP0， IP0等，所以managed care病人的比例已經相當高。我們這家醫院正向state申請設立自己的HM0，要是批准，參加也是必然的事。

在此開業多年，發現在小鎭開業的醫生和大都市或suburban doctor有一大不同點是，小鎭的醫生都不大走動。一般說來 vacation頂多拿二、二星期，多數是去 hunting or fishing。倒是F.M.G 醫師Vacation 時總是遠走高飛，但當開業醫師的 availability 很重要，常常不在，對開業醫有不好的效果。尤其產科是 continuous care，不只病人期待你接生也有legal responsibility。就因如此，我本身從沒有想過要solo practice。

雖然在這high tech medicine的時代，我覺得 history and physical 還是我們的 base ，對 cost containment要大家關心，我們要兼顧醫學的兩輪 science and art，practice 眞正關心病人的 human art。

有人說醫師的黃金時代已過，但仍有許多可發展的機會。喜歡academic medicine 的大學仍需要此種人才，如對長年的學術硏究工作沒有興趣的，社會仍然需要在第一線從事醫療工作的人員，當開業醫師還是可爲的一途。又有人耽心 managed care 全民保險的來臨，此變應不驚，just do our best，相信仍有合理的報酬。

人生的成功，有各種不同的準繩，不管你怎麼走，到終點時希望everyone succeeds in his or her own way。